СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В США
Александр Кейлин, EMT-B
(Пенсильвания, США)
Коротко об истории американской СМП
Службы скорой помощи в США в нынешнем виде не было примерно
до 1970-х годов. До Второй мировой войны её обязанности исполняли
в основном пожарные и похоронные бюро: их автомобили были
более-менее приспособлены для транспортировки больных на носилках.
Нередко один автомобиль служил и катафалком, и машиной скорой
помощи.
После войны начали появляться отряды добровольцев, оказывавшие
первую помощь и транспортировавшие пациентов в больницу. Техника
была примитивной, но куда хуже было то, что большинство волонтёров
не имело даже самой минимальной тренировки – курсов первой
помощи.
В конце шестидесятых правительство подсчитало число американцев,
ежегодно погибавших от неоказания квалифицированной помощи
при травмах на догоспитальном этапе, и ужаснулось. Стало ясно,
что дальше так продолжаться не может. Начали, наконец, появляться
стандарты оказания первой помощи и требования по тренировке
сотрудников скорой помощи. Стала выходить учебная литература,
появились обучающие семинары и курсы.
В 70-х появилась специальность парамедика. Число парамедиков
стремительно росло. Возрастал и уровень предъявляемых к парамедикам
требований. Объем знаний, который необходимо было освоить
во время обучения, постепенно увеличивался в объёме.
|
Американские амбулансы строились на шасси легковых
машин. Многие были по-настоящему красивы.
Кадиллак скорая помощь / катафалк1955 года
скорая помощь Кадиллак Миллер Метеор 1959 года, переделанная
в машину "охотников за приведениями" из одноименного фильма
Кадиллак 1962 года, вид спереди
и вид сзади
Эти машины исчезли после появления в 1973 году нового стандарта. |
Организация
Всего в США около 15 тыс. служб скорой медицинской помощи с 48
тыс. машин и 841 тыс. сотрудников.
Американская система скорой помощи сильно отличается от российской,
в первую очередь – децентрализованностью. Стандарты и протоколы,
в соответствии с которыми должна оказываться помощь, в разных штатах
могут значительно отличаться. Более того, разные штаты могут не
признавать, например, сертификат парамедика, полученный в другом
штате, что создаёт определённые проблемы.
Служба скорой помощи может быть организована по-разному (в скобках — процент служб скорой помощи в США, работающих по соответствующей
модели):
— подразделение пожарной службы, в котором пожарные
имеют медицинскую квалификацию — 38%;
— отдельная служба (наиболее близка к российской модели,
но менее централизована) — 23%;
— частная компания — 13%;
— в подчинении больницы — 7%;
— в подчинении пожарной службы, но с разделением на пожарных и медиков — 4%;
— частная компания под общественным надзором (местная власть выбирает
частную компанию, поручает ей оказание помощи населению в данном
муниципалитете/районе, осуществляет строгий надзор над её работой,
при необходимости штрафует или прерывает контракт) — 2%;
— полицейский департамент, в котором полицейские имеют медицинскую
квалификацию — 0.75%;
— полицейский департамент с разделением на полицейских и медиков — 0.75%;
— другое — 12%.
Кроме того, службы скорой помощи делятся на волонтёрские, оплачиваемые
и комбинированные (где часть сотрудников получает зарплату, а часть
работает на добровольных началах). В 22% служб работают только волонтёры,
в 38% — только оплачиваемые работники, в 40% —
и те, и другие. Это один из самых болезненных моментов. Оплачиваемый
персонал обвиняет волонтёров в ненадёжности (некоторые волонтёрские
службы СМП не держат персонал на подстанции 24 часа в сутки —
при получении вызова волонтёры приезжают из дома на близлещащую
подстанцию, и уже оттуда едут на вызов — это, естественно,
вызывает задержку), непрофессионализме, «воровстве» рабочих мест
и общем снижении зарплаты. Волонтёры отвечают, что имеют то же образование
и сертификацию, и что во многих местах (особенно в сельской местности)
денег на оплачиваемый персонал нет и не предвидится. Этот спор можно
продолжать вечно.
Персонал
По квалификации работники скорой помощи делятся на:
— CFR (Certified First Responder) —
человек, тренированный в оказании первой помощи: СЛР, кислород,
иммобилизация, дефибрилляция при помощи АНД, электроотсос, остановка
кровотечения, распознавание симптомов инфаркта, инсульта, гипогликемии,
анафилактической реакции, помощь при переломах, ожогах, неосложнённых
родах и т. п. Может использовать адреналиновый автоинжектор, если
он имется у пациента, и налицо симптомы анафилактической реакции.
В некоторых штатах им разрешается использовать глюкозу (орально —
через рот) и активированный уголь, а также нитроглицерин —
опять же, если он имеется у пациента (прописан врачом), и налицо
соответствующие симптомы.
Тренировка занимает около 40-60 часов. Такая квалификация распространена
среди пожарных и полицейских; частью бригады СМП они, как правило,
не являются, разве что в качестве доплонительной пары рук.
— EMT-B (Emergency Medical Technician
– Basic) — следующий уровень. Тренировка занимает ок.
120 часов (в некоторых штатах до получения сертификата также требуется
также набрать определённое число часов на практике в бригаде СМП
и/или больнице) и включает в себя всё, чему обучен First Responder
плюс базовые знания анатомии, а главное — простейший
осмотр и сбор информации: анамнез, измерение АД, ЧСС и пр. В некоторых
штатах ЕМТ-В могут производить пульсоксиметрию, катетеризацию вен
(не центральных), использовать комбитьюб, но обычно их обязанности
ограничены неинвазивными процедурами, за исключением уже упомянутых
автоинжекторов. EMT-B также могут помогать парамедику, например,
подготавливать оборудование для интубации, ЭКГ и внутривенных вливаний.
— EMT-I (Emergency Medical Technician
– Intermediate) — промежуточный уровень между EMT-B и
EMT-P, о которых рассказано ниже. Имеется только в некоторых штатах.
— EMT-P (Emergency Medical Technician
– Paramedic) или просто парамедик. Подготовка занимает
около около 1000 часов (зависит от штата и учреждения), т. е. от
полугода до двух лет, в зависимости от количества часов и интенсивности
занятий. Сколько бы курс не длился, экзамены для всех одинаковы
(в пределах одного штата). Во многих штатах человек должен получить
квалификацию EMT-B, проработать на СМП какое-то время, и только
потом может идти учиться на парамедика.
Парамедики изучают анатомию, физиологию, фармакологию и т. п. —
не на уровне врача, разумеется, но гораздо лучше EMT-B. Это позволяет
им, помимо того, что умеют EMT-B (как обычно, в разных штатах этот
список отличается):
— интубировать (вводить специальную пластиковую дыхательную
трубку в трахею);
— снимать и расшифровывать ЭКГ;
— использовать аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции
легких);
— производить дефибрилляцию, кардиоверсию и наружную
электрокардиостимуляцию;
— делать внутримышечные, внутривенные (включая центральные
вены) и внутрикостные инъекции;
— осматривать дыхательные пути с помощью ларингоскопа
и удалять из них инородные тела;
— производить коникотомию;
— производить декомпрессию клапанного пневмоторакса.
Препараты, которые может использовать парамедик: кислород, аспирин,
нитроглицерин, адреналин, атропин, налоксон, глюкоза, амиодарон,
бикарбонат натрия, дифенгидрамин, фуросемид, прометазин, глюкагон,
ипратопиум бромид, сальбутамол, окситоцин, морфий, фентанил, верапамил,
диазепам, прокаинамид, преднизолон, закись азота. Список далеко
не полный.
Часть парамедиков получает более продвинутое образование, например,
степень бакалавра неотложной медицины.
— Врач. В США есть так называемый медицинский
надзор (medical command): врач-специалист по неотложной медицине
работает в больнице, но дополнительно к этому сотрудничает со службой
скорой помощи. Такой врач составляет протоколы оказания скорой помощи
(власти штатов составляют обязательные к исполнению протоколы для
СМП, но врач, о котором мы говорим, может внести в них изменения,
действительные только для подшефной ему службы СМП; при этом он
обычно не может расширять список полномочий персонала, а лишь сужать
его, например: власти штата могут разрешать парамедику использовать
какое-либо лекарство, а врач может запретить это «своей» службе)
и следит за их исполнением. При необходимости он принимает рапорт
от бригады и отдаёт ей приказы или рекоммеднации по радио. В некоторых
случаях протоколы требуют, чтобы работник СМП связался со «своим»
врачом по радио или телефону, прежде чем ввести то или иное лекарство.
Что же касается врачей, выезжающих на вызовы, для США это явление
редкое. Кроме трёх городов: Питтсбурга, Сиэттла, и Хьюстона, в которых
врач выезжает в отдельной машине на тяжёлые вызовы (допольнительно
к экипажу «скорой»), мне неизвестны американские службы, массово
практикующие что-либо подобное. Правда, врач, приписанный к больнице,
может сопровождать тяжелобольного при транспортировке между больницами
(особенно в санавиации), попадаются на «скорой» и врачи, проходящие
ординатуру в неотложной медицине. Но, повторюсь, врач на «скорой»
- явление довольно редкое.
— Медсёстры и медбратья. Часто работают
на медицинских вертолётах, на обычных же скорых они —
скорее исключение, чем правило. Медсестра/медбрат в США имеет от
2 до 4 лет среднеспециального или высшего образования (в зависимости
от того, является ли он/она Licensed или Registered, и т. п.).
EMT-B составляют 53% работников скорой помощи, парамедики —
41%, EMT-I — 9%, CFR — 11%, медсёстры и медбратья —
8%. В сумме, как видите, больше 100%, поскольку один и тот же человек
может иметь одновременно несколько квалификаций, например, медбрат
и парамедик). Чтобы не потерять квалификацию, от медработника требуется
ежегодно набирать определённое число баллов повышения квалификации,
а также проходить короткий курс сердечно-легочной реанимации (СЛР)
каждые два года.
«Просто
водителей» практически нет. Во многих штатах медики проходят
курсы вождения спецмашин и сами исполняют обязанности водителей.
Но такая ситуация встречается далеко не везде. Например, в
Массачусетсе такого требования нет. |
|
Бригады
Экипаж американской скорой — как правило, 2 человека.
Минимум один из них (а в некоторых штатах оба) — EMT-B.
Это т. н. BLS-бригада (от Basic Life Support — «базовое
жизнеобеспечение»).
Два EMT-I — это ILS-бригада (Iintermediate Life Support —
«промежуточное жизнеобеспечение»),
а два парамедика — ALS (Advanced Life Support —
«продвинутое жизнеобеспечение»).
EMT-B в паре с парамедиком в некоторых штатах также могут считаться
ALS-бригадой.
Система «разделения труда» между ALS и BLS-бригадами отличается
в разных штатах и даже в разных городах. Есть города, где все «скорые»
имеют экипаж из двух парамедиков, местами экипажи состоят только
из EMT-B. Часто в одной системе сосуществуют оба типа бригад. Где-то
ALS выезжает лишь на тяжёлые вызова, а где-то — на все
(но если вызов окажется нетяжёлым, может передать больного BLS-бригаде
и заняться более тяжёлыми пациентами).
Ещё один интересный момент — т. н. бригады быстрого
реагирования. Они посылаются на тяжёлые вызова, когда приезд полноценной
«скорой» затянут во времени (напр., все бригады района заняты).
Обычно это пожарные из близлежащей пожарной части, имеющие ту или
иную медицинскую квалификацию (от first responder’ов до парамедиков).
В некоторых городах на серьёзные вызова приезжает и полиция, офицеры
которой опять же имеют навыки оказания первой помощи.
В больших городах могут быть педиатрические и/или неонатальные
бригады. О других спецбригадах я не слышал, но вполне вероятно,
что и они где-то есть.
Автопарк
Перейдём к машинам «скорой». Их 3 типа.
Тип
1. На грузовом шасси.
В последнее время появляется всё больше скорых на шасси не
просто небольшого пикапа, а довольно тяжёлого грузовика —
из тех, на чьём шасси делают, скажем, пожарные машины.
Такие автомобили немного больше, мощнее и меньше подвержены
износу. Иногда, когда двигатель и шасси изношены, а модуль
– ещё нет, могут купить новое шасси с кабиной и двигателем
и поставить на него старый модуль, продлив ему жизнь ещё на
несколько лет (к АСМП 2-го типа это, понятное дело, не относится).
Если АСМП на пневмоподвеске, то при загрузке носилок в модуль
задняя часть машины опускается вниз, облегчая процедуру. В
специальных бариатрических АСМП (автомобилях для транспортировки
очень тяжёлых пациентов; пока их довольно мало) помимо специальных
носилок могут быть рампа и лебёдка, облегчающих погрузку/разгрузку.
|
|
Тип
2. На шасси микроавтобуса.
Обычные же АСМП (тип 2 и 3), в целом, очень друг на друга
похожи. В кабине – сиденья водителя и пассажира, между ними
консоль с радио, кнопками управлением спецсигналами и т. п.
За кабиной – окно и/или дверца в лечебный отсек. Посреди лечебного
отсека/модуля располагаются носилки. При транспортировке они
жёстко закреплены; никаких специальных амортизирующих механизмов,
как в российских машинах, я не видел. Справа от носилок, если
смотреть со стороны задних дверей – скамья для медперсонала
(кроме того, на неё можно положить вторые носилки; до недавнего
времени возможность транспортировки двух больных была указана
в федеральном стандарте, о котором будет сказано ниже, но
его последняя редакция это требование отменила) и боковая
дверь. Спереди, у изголовья больного – сиденье, обычно неподвижное,
для манипуляций с дыхательными путями (т. н. airway seat).
Возле него располагается небольшой столик, а также электроотсос
и редуктор/ротаметр для подключения кислородной аппаратуры.
Места для подключения редукторов, впрочем, могут быть и в
других частях модуля. Над носилками – лампы и держатели для
внутривенных систем. Слева от носилок – шкафы с оборудованием
и медикаментами.
|
 На
фото - более 700 бригад скорой помощи готовятся оказывать помощь
пострадавшим от урагане Дин - 2007 год, США, штат Техас, Сан
Антонио. Крупнейшая в истории США концентрация автомбилей скорой
помощи в одном месте.
Источник: fema.dov |
Тип
3. Шасси и кабина водителя – от микроавтобуса, лечебный отсек
– как у типа 1.
Тут мы и подходим к различию в салонах микроавтобусов и модульных
автомобилей: в микроавтобусах теснее, шкафы меньше, отсеков,
открывающихся снаружи, нет, небольшого сиденья (его называют
CPR seat, т. е. сиденье для СЛР) слева от носилок нет, стационарный
кислородный баллон располагается внутри салона, носилки и
спинальные доски тоже.
Вообще, спроектировать салон АСМП так, чтобы парамедику при
транспортировке не приходилось постоянно отстёгивать ремень,
вставать со скамьи, тянуться к тому или иному шкафчику, рискуя
про повороте или торможении упасть на больного или удариться
о детали салона – задача очень непростая.
Федеральный стандарт США KKK-A-1822 выдвигает длинный ряд
требований к АСПМ по размерам, безопасности, функциональности
и т. п. В конце статьи приведена ссылка на этот документ.
А втомобили легкового типа для перевозки пациентов – когда-то
основной тип американских АСМП – не используются примерно
с 1980-х. При всей своей красоте и скорости, в них попросту
слишком мало места. |
автомобиль скорой помощи на шасси Ford с поперечным расположением носилок.
|
Микроавтобус
для транспортировки инвалидов в колясках (у многих служб СМП
в США есть такие машины - отвозить инвалидов в больницу на
запланированный визит ко врачу и т. п.). В прицепе оборудование
для "специальных операций": пожаров, поисково-спасательных
операций, инцидентов со многими пострадавшими и т. п. |
|
Машина
для выездов на пожары и прочие происшествия, где задействовано
много людей, которых надо кормить, поить, следить, чтоб не
перегрелись, не замёрзли т. п. В такой машине перевозятся
палатки, вода, лёд, обогреватели, вентиляторы с увлажнителями,
кофеварки, кислород, изолирующие противогазы, обычное медоборудование
и ещё много всего.
|
|
Оборудование
Что находится в «скорой»?
2. Монитор-дефибрилятор. На BLS —
автоматический, на ALS — «ручной», типа известного
LifePack 12. Многие многофункциональные мониторы могут работать
и в режиме АНД, а также снимать 12-канальную электрокардиограмму. |
|
3. Приспособления для иммобилизации: жёсткие щиты, KED, воротники,
шины (жёсткие, полужёсткие, надувные, вакуумные, растягивающие для
переломов берцовой кости и т. п., в зависимости от фантазии и наличия
денег).
4. Электроаспираторы (отсосы) — стационарный и портативный.
Портативный может быть с электрическим или ручным приводом.
5. Лёгкие матерчатые носилки. Многие службы отказались от матерчатых
носилок, поскольку считают их бесполезными.
6. Перевязочные материалы: бинты, марля, окклюзионные повязки для
ран живота и грудной клетки, стерильные простыни для ожогов.
7. Препараты для дезинфекции ран (и самой машины). Одеяла – обычные
и из фольги (тепло отражать), для пациентов в шоке.
8. Складное кресло с ремнями, колёсиками и
гусеницами для переноса больного по лестничным маршам – stairchair.
Гусеницы встречаются на очень малом количестве кресел. Такие
кресла применяются в основном только на специальных "бариатрических"
(bariatric) бригадах, которые перевозят пациентов с ОЧЕНЬ
большим весом. |
|
9. Кислород: большой баллон в машине плюс маленький переносной.
10. Одноразовые кислородные маски – взрослые, детские, неонатальные.
11. Одноразовые небулайзеры.
12. Дыхательные трубки (airways) – назофарингальные и орофарингальные.
13. Набор для помощи при родах.
14. Мешок для ручной искусстенной вентиляции лекгих типа «Амбу».
15. Препараты: Глюкоза в тюбиках. Активированный уголь.
16. Судно и мешочки для рвоты.
17. Стерильная вода.
18. Саморазогревающиеся и самоохлаждающиеся компрессы.
19. Фонендоскоп и тонометр.
20. Фонарь для проверки реакции зрачков на свет.
21. Термометр.
22. Пульсоксиметр.
23. Набор карточек для быстрой сортировки больных по тяжести в случае
инцедента со множеством пациентов.
24. Перчатки, защитные очки, фартуки.
25. Рации — стационарная в машине и портативные у персонала.
На ALS-бригадах ко всему перечисленному добавляется ящик-укладка
с медикаментами, оборудование для интубации, глюкометр, шприцы,
иглы, набор для внутрикостных инъекций, капнограф (обычно встроен
в монитор), аппарат ИВЛ и т. п.
Баллон с закисью азота иногда (но редко) бывает на машинах парамедиков.
В большинстве штатов закись не применяется.
Самое необходимое (немного марли и бинтов, «Амбу», фонендоскоп и
сфигмоманометр, у ALS – ещё и оборудование для интубации, адреналин,
налоксон, глюкоза, атропин, одна система с физраствором) держится
в большой сумке, которую санитары/парамедики несут к пациенту практически
на каждом вызове.
А сейчас самое интересное: многие бригады
возят с собой защитную одежду и каски для извлечения пострадавших
при ДТП. Более того, так как многие работники «скорой» —
ещё и пожарные, в некоторых городах бригады возят с собой
боевую одежду пожарного, инструменты для взлома дверей и дыхательный
аппарат — всё для того, чтобы приступить к спасению
людей, если «скорая» окажется на пожаре раньше пожарных (у
дыхательных аппаратов бывает и более прозаическое применение:
бывает, что на момент прибытия бригады пациент мёртв уже несколько
недель...).
Некоторые службы скорой помощи, персонал которых имеет тренировку
спасателей, возят спасательный инструмент (вплоть до гидравлики). |
|
Мой рассказ был бы неполон без аппарата для
непрямого массажа сердца. На «скорой» он пока редок, зато
на всевозможных выставках экстренной медицины постоянно появляется.
По заявлению производителей, этот аппарат очень эффективен:
давит с заданной силой и частотой на заданную глубину, не
устаёт, освобождает руки медика для других манипуляций, в
машине позволяет ему сидеть пристёгнутым, а не стоять над
носилками, рискуя при резком повороте впечататься головой
во что-нибудь (говорят, именно по этой причине их используют
на «скорой» кое-где в Европе). Вообще, появились они давно,
но широкого распространения в США не получили. |
 |
Финансирование
Финансирование скорой медицинской помощи в США осуществляется:
— муниципалитетами;
— за счёт платы, взимаемой с пациентов
и их страховых компаний;
— за счёт пожертвований граждан.
Доля каждого источника зависит от типа и местоположения конкретной
службы скорой помощи.
Финансовая помощь федеральных властей и властей штата сравнительно
невелика. Есть гранты, но полагаться только на них невозможно.
Зарплата
Заработная плата рядовых ЕМТ и парамедиков в системе скорой медицинской
помощи США, по американским меркам, очень невелика. В разных населенных
пунктах сильно отличается, как и цены на жильё и т. п. Так, зарплата
нью-йоркского EMT-B или парамедика неплоха по меркам, скажем, Пенсильвании,
но в Нью-Йорке прожить на неё тяжело.
Конкретные цифры: от 7 до 25 долларов в час, в зависимости от города,
квалификации и т. д. и т. п. Это — «средняя температура
по больнице, включая гнойное отделение и морг».
Дежурства могут длиться 8, 16, 24 и более часов. Число вызовов за
смену также очень отличается в разных службах: маленькие волонтёрские
службы в сельской местности могут выезжать на вызов даже не каждый
день, а медики на подстанциях в больших городах могут ездить с вызова
на вызов всю смену почти без перерыва. Обычные для других профессий
40 часов в неделю работают немногие. Часто работают в нескольких
службах на неполную ставку.
По данным медицинского журнала JEMS за 2008 год, средняя годовая
зарплата (при 40-часовой рабочей неделе) составляет: для ЕМТ-В –
28 тыс. долл., для парамедиков – 38 тыс. долл. Реальный доход обычно
выше, поскольку многие работают более 40 часов в неделю, часто в
нескольких службах на полставки. Волонтёры при этом подсчёте не
учитывались.
Для сравнения: средняя годовая зарплата американского врача, в зависимости
от специальности и стажа, составляет от 130 до 320 тыс. долл, инженера
– от 60 до 100 тыс. долл, воспитателя в детском саду – 23 тыс. долл.,
школьного учителя в государственной школе – 48 тыс. долл, пожарного
– 43 тыс. долл., уборщика – от 16 до 26 тыс. долл.
|
